摘要： 冠状动脉造影既是冠心病诊断的金标准，也是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的主要引导手段。然而众所周知，该技术无法全面评估可能导致冠心病患者临床问题的病变谱系。血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）作为当代两种侵入性冠脉内成像技术，旨在提升冠脉细节的检测能力。其潜力虽卓越，但在改善冠心病诊断方面的应用尚未标准化。 从诊断到治疗阶段，基于药物洗脱支架（DES）植入的PCI常需运用多种技术和器械进行系列操作。新一代DES具有相似的技术特性及支撑冠脉病变的能力。病变复杂度与手术挑战增加相关，这可通过不同策略应对。器械选择和DES植入评估可基于造影或IVUS/OCT等冠脉内成像技术——这些技术能呈现造影无法捕捉的冠脉病变及支架/血管交互细节。 尽管已有数千项不同设计的研究，但未能促使介入心脏病医生采取统一操作方式。因此，冠脉内成像的选择因个体获益而异，各国及各术者间存在显著差异。报销政策是影响因素之一，但并非冠脉内成像（尤其在常规使用昂贵器械的西方国家）总体利用率低的全部原因。实际上，冠脉内成像会增加PCI复杂度，需要专业技术，且本身未必能改善临床结局。 相比造影引导，IVUS和OCT能实时提供更多冠脉细节。术者需识别这些造影不可见的细节以优化患者预后。鉴于海量细节和测量指标，准确判断关键特征（需关注点）与最佳应对措施（具有矫正效能的技术步骤）至关重要。但IVUS研究数据尚不一致，导致其临床应用仍有限：许多导管室尚未配备冠脉内成像设备。此外，虽然罕见，但成像导管相关并发症可能发生，当临床获益不明确时需考虑安全性问题。 由此可见，冠脉内成像的临床价值在于正确识别和处理两类细节：(1)优化PCI策略（技术/器械选择即术前规划）；(2)提升支架植入效果（即术中优化）。如图所示，在冠脉内成像获取的所有信息中，部分术前影像学发现（病变准备和支架选择）可轻松纳入PCI规划；术中关键发现（支架膨胀不全、边缘夹层和支柱贴壁不良）则可用于优化支架植入效果。这种方法的可行性已获多家高手术量中心的日常经验支持。 但目前影像引导的总体临床影响仍未获公认，该领域亟需大型研究。最新数据显示IVUS和OCT正带来新认知。Maehara等的大规模研究（虽非随机）通过倾向匹配比较了数千例IVUS引导与造影引导手术，发现IVUS组不仅手术方式不同，且2年内主要不良事件发生率更低，包括支架血栓、心肌梗死和心源性死亡等硬终点显著改善。这与ULTIMATE前瞻性随机试验（"全人群"冠脉病变的药物洗脱支架植入术中血管内超声引导）结果一致——该研究将1448例需DES植入的患者随机分组后显示，IVUS组12个月靶血管失败率更低。 相比IVUS，OCT虽属较新技术，但因分辨率优势数据积累日益增多，其学习曲线可能更短。CLI-OPCI II研究初步揭示了OCT在PCI引导中的临床价值：该大型注册研究中，特定次优支架结果的OCT特征被证实与术后不良临床结局独立相关。 显然，更复杂的PCI（支架血栓和再狭窄风险更高者）将从精细化操作中获益更多。目前两项大型前瞻性随机试验（OCTOBER和ILUMIEN IV，NCT03507777）正在比较OCT与造影引导，旨在验证严格OCT优化算法对分叉病变和复杂患者的获益。 总之，随着新近数据揭示PCI规划和优化的新阈值与目标，冠脉内成像技术正迈入新时代。IVUS和OCT将成为介入心脏病医生在PCI前后遇不明情况时的"理想眼镜"。而专业教育、操作流程标准化及最佳临床应用场景定义，将是冠脉内成像临床推广的未来挑战。